ארגון הנכים בישראל המיוחד

פרטי הרשמה

שם חברה ארגון הנכים בישראל המיוחד

הרשמה עבור הרשמת ילד/ה

פרטים לקבלה

לכבוד *

ת.ז. / ח.פ

ישוב *

רחוב

מיקוד / ת.ד.

טלפון נייד *

טלפון נוסף

פרטים נוספים

דואר אלקטרוני *

שם פרטי *

שם משפחה *

רחוב ומספר

ישוב *

טלפון נייד *

הערות

שם הילד/ה מלא *

מין

מוסד חינוכי של הילד/ה

תאריך לידה

לקות הילד/ה

רמת תפקוד

עיסוק האם

עיסוק האב

האם חד הורי?

מקבל נכות מהמוסד לביטוח לאומי?

לקוי בגפיו התחתונות?

‎